TOESTEMMINGSVERKLARING
Dit Toestemmingsverklaring is uitsluitend ter inzage. Zodra u een afspraak maakt zal u deze worden toegestuurd.
Team Tattoo Herco
Datum: …………………………………
Uw tatoeëerder is:
☐ Sally Roelofs Ink
☐ Tattoo Herco
Persoonsgegevens
Naam: ……………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………
Postcode / Plaats: ……………………………………………………………
Telefoonnummer: ……………………………………………………………
E-mailadres: ……………………………………………………………………
Belangrijke informatie
Lees onderstaande rustig en aandachtig door en klik op de linken waar nodig.
Het aanbrengen van tatoeages brengt risico’s met zich mee. Zorg daarom dat je goed bent uitgerust en genoeg hebt gegeten voor je afspraak. Stel Team Tattoo Herco op de hoogte van eventueel medicijngebruik of huidproblemen, allergieën, epilepsie en overgevoeligheidsreacties. Team Tattoo Herco kan, bij het door u verzwijgen van, medicijngebruik of huidproblemen, allergieën, epilepsie en overgevoeligheidsreacties niet verantwoordelijk worden gehouden voor eventuele gevolgen hiervan. Lees de volgende informatie zorgvuldig door en stel Team Tattoo Herco op de hoogte indien u twijfelt aan uw geschiktheid om te worden getatoeëerd. Tatoeëren en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico's en mogelijke complicaties, zoals aan u is uitgelegd. U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren. Het is normaal dat tatoeëren gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens het genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten raadplegen. Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat Team Tattoo Herco daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Tatoeages zijn blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van de inkt die is gebruikt, dat ze niet goed kunnen worden verwijderd. Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden ingewonnen.
Ik laat geen tatoeage zetten:
- op de plek waar ik het afgelopen jaar plastische chirurgie of bestraling heb ondergaan.
- op een litteken van minder dan een jaar oud.
- over een niet genezen tatoeage en of wond.
- op een plek waar minder dan drie maanden geleden een tatoeage is weg gelaserd of waar de laserwond nog niet genezen is.
- op geïrriteerde huid zoals bultjes, donkere moedervlekken of zwellingen.
- als ik onder invloed ben van alcohol of drugs.
- als ik zwanger ben.
Ik ben geïnformeerd en verklaar:
- dat ik weloverwogen en uit vrije wil gekozen heb voor deze tattoo.
- dat ik de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden aanvaard.
- dat de nazorgprocedure duidelijk aan mij uitgelegd wordt en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik krijg mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure en alle voorzorgsmaatregelen via mail.
- dat ik na de behandeling een inktpaspoort krijg opgestuurd.
- dat ik de etiketten op de inktflesjes heb gelezen.
- dat de stabiliteit van de in 4 januari 2022 ingevoerde reach goedgekeurde inkten niet bekend is en Team Tattoo Herco hiervoor niet verantwoordelijk gehouden kan worden.
- dat ik bekend ben met alle in de algemene voorwaarden geldende bepalingen.
- dat ik wijzigingen aan deze tattoo opdracht binnen deze 5 dagen na ondertekening moet melden.
- dat ik bij annuleren van mijn afspraak de algemene voorwaarden begrijp.
- dat alle afspraken met €80.- per sessie contant moeten worden aanbetaald.
- dat het uurtarief aan de economische omstandigheden kunnen worden aangepast.
- dat mijn gegevens met betrekking tot mijn privacy door Team Tattoo Herco in acht worden genomen.
- dat ik na ondertekening aangeef, al het bovenstaande volledig te begrijpen en bekend ben met de Algemene voorwaarden van Team Tattoo Herco.
Verklaring Team Tattoo Herco
- Team Tattoo Herco bevestig dat het tatoeëren onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 of overeenkomstig nationale eisen wordt uitgevoerd.
- Voor deze behandeling dien ik geen enkele vorm van verdoving toe.
- Tevens bevestig ik dat jij een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier via mail krijgt opgestuurd en dat ik jou het advies heb gegeven deze informatie te bewaren.
Gezondheidsverklaring
Als een van deze aandoeningen bij jou van toepassing is en je toch graag een tatoeage wilt, overleg dan eerst met je arts. *De vragen met een •ervoor zijn belangrijk om aan te vinken.
☐ Ik heb een bekende allergie met (inbegrip van latexallergie).
☐ Ik heb diabetes.
☐ Ik heb hemofilie of een andere stollingsziekte.
☐ Ik heb sarcoïdose.
☐ Ik heb een huidziekte.Ik heb een auto-immuunziekte.
☐ Ik heb aandoeningen die leiden tot een gecompromitteerd immuunsysteem.
☐ Ik heb een hart- en vaatziekte.
☐ Ik heb littekenweefsel waaronder keloïden.
☐ Ik heb op de plek waar ik de tattoo wil beschadigingen of abnormaal lijkende moedervlekken.
☐ Ik heb een pleisterallergie.
☐ • Ik heb geen last van aandoeningen die van belang zijn.
☐ • Ik heb de etiket(ten) op de inktfles(sen) gelezen en ga akkoord dat deze inkt(en) bij mij gebruikt worden. (de link naar de etiketten staat hierboven in regel nr. 5)
☐ • Ik krijg mondelinge informatie over de nazorg en ontvang deze tevens via mail of als papieren formulier.
☐ • Ik geef aan alles volledig te begrijpen en ben bekend met de algemene voorwaarden. (zie punt 13 hierboven)
☐ • Deze pas aanvinken bij het intakegesprek. Ik bevestig dat ik de gemaakte opzet van het tattoo ontwerp en de plek waar deze komt, goed heb gekeurd tijdens het intakegesprek. Foto’s die wij maken worden gebruikt voor reclamedoeleinden, zonder dat u herkenbaar bent.
Eventuele extra informatie
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ondertekening
Handtekening / paraaf:
…………………………………………………………………………
Indien ondertekenen niet lukt, typ hier uw naam:
…………………………………………………………………………
Bedankt,
Team Tattoo Herco
Prins Bernhardstraat 18
8121 AZ Olst