Vragen voor de gezondheidscheck 2021

Dit formulier na waarheid invullen. Als er gedurende de werkdag klachten ontwikkelen, wordt er gestopt met werken en gaan wij onmiddellijk sluiten.

Alléén invullen op de dag van je afspraak!
Naam Naam * Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Email *
Ik heb een afspraak bij

Ik heb een afspraak bij Herco Sally Magda
Ben jij op dit ogenblik volledig gevaccineerd en is dit meer dan 14 dagen geleden? *

Ben jij op dit ogenblik volledig gevaccineerd en is dit meer dan 14 dagen geleden? JA NEE
Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)? *

Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)? JA NEE
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had? *

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had? JA NEE
Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten? *

Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten? JA NEE
Heb je het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld? *

Heb je het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld? JA NEE
Ben je in de afgelopen 2 weken in quarantaine geweest omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? *

Ben je in de afgelopen 2 weken in quarantaine geweest omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? JA NEE
Datum afspraak Datum afspraak / DD / MM JJJJ
Handtekening *

Draw or Type

Na ondertekening verklaar ik alles na waarheid te hebben ingevuld. Ook begrijp ik dat dit een wettelijke weergave is van mijn handtekening. Clear

Full Name

Na ondertekening verklaar ik alles na waarheid te hebben ingevuld. Ook begrijp ik dat dit een wettelijke weergave is van mijn handtekening.

Vragen voor de gezondheidscheck 2021

Vragen voor de gezondheidscheck 2021

Alléén invullen op de dag van je afspraak!